O Prontuário médico do paciente é um documento de propriedade do paciente e é revestido de extrema confidencialidade entre médico e paciente. Somente o paciente pode solicitar acesso ao seu prontuário enquanto em vida.
O Prontuário Médico do Paciente (“PMP”) é um documento de propriedade do paciente e é revestido de sigilo médico profissional. Via de regra, o Paciente é o único que pode ter acesso ao seu prontuário, mas o acesso também poderá ser solicitado por:
Em todos os casos acima, o solicitante (seja ele o paciente ou outra pessoa, conforme as hipóteses acima) deverá preencher o formulário e anexar os documentos que forem indicados, incluindo documento de identificação com foto. Adicionalmente, no momento da retirada do PMP, será necessária a apresentação dos documentos anexados neste formulário e a assinatura de recibo de entrega do PMP.
Eu, conforme identificado acima, autorizo a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades, liberarem acesso às informações constantes no meu Prontuário Médico do Paciente (“PMP”).
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Eu, conforme identificado acima, autorizo a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades a concederem acesso ao meu PMP para o solicitante abaixo identificado e mediante a documentação de comprovação de parentesco ou representação legal.
Eu, conforme identificado abaixo, solicito que a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades concedam-me acesso ao PMP do paciente acima indicado. Compreendo que, para que seja realizada a entrega do PMP, o solicitante deverá apresentar (i) autorização assinada pelo paciente, com firma reconhecida, permitindo que o solicitante retire o PMP do paciente; (ii) documentação de comprovação de parentesco entre o solicitante e o paciente; (iii) documento de identificação com foto do solicitante.
Eu, conforme identificado abaixo, solicito que a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades concedam-me acesso ao PMP do paciente acima indicado. Compreendo que, para que seja realizada a entrega do PMP, o solicitante deverá apresentar (i) documentação de comprovação de representação legal, com firma reconhecida, permitindo que o solicitante represente o paciente na retirada do PMP do paciente; (ii) documento de identificação com foto do solicitante.
Eu, conforme identificado abaixo, solicito que a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades concedam-me acesso ao PMP do paciente acima indicado. Compreendo que, para que seja realizada a entrega do PMP, será necessária a apresentação de (i) documentação comprobatória de parentesco entre o solicitante e o paciente; (ii) autorização do outro genitor (pai/mãe) do paciente, permitindo que o solicitante retire o PMP do paciente; (iii) documento de identificação com foto do solicitante.
Eu, conforme identificado abaixo, solicito que a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades concedam-me acesso ao PMP do paciente acima indicado. Compreendo que, para que seja realizada a entrega do PMP, será necessária a apresentação de (i) termo de tutela ou curatela do paciente, em nome do solicitante e assinado por autoridade judiciária; (ii) documento de identificação com foto do solicitante.
Eu, conforme identificado abaixo solicito que a DaVita, suas filiais, subsidiárias e unidades concedam-me acesso ao PMP do paciente acima identificado. Compreendo que, para que seja realizada a entrega do PMP, será necessária a apresentação de (i) certidão de óbito do paciente; (ii) documentação de comprovação de parentesco entre o solicitante e o paciente; (iii) documento de identificação com foto do solicitante.
Na qualidade de Paciente, tenho ciência de que tenho direito de acesso às informações do meu tratamento médico, assim como a todos os documentos a ele relacionado, e que as informações do meu PMP não serão divulgadas a terceiros sem minha prévia autorização.
Nos casos de concessão de autorização para que terceiros tenham acesso ao meu PMP, entendo que, se o terceiro que o receber fizer mal uso do seu conteúdo ou compartilhá-lo com outras pessoas, a DaVita não será responsabilizada. Tenho também ciência de que esta autorização poderá ser revogada por mim a qualquer tempo e por qualquer motivo, mediante um pedido por mim escrito e assinado. Tal pedido poderá ser entregue pessoalmente ou através do e-mail acesso-PMP@davita.com.
Sendo anexada toda a documentação necessária, o prazo de entrega, após a solicitação, é de 15 dias corridos, e o prontuário deverá ser retirado na unidade informada.
Na qualidade de Representante do Paciente, tenho ciência de que os documentos que receberei são revestidos de sigilo médico profissional e, portanto, devo utilizá-los apenas para as finalidades determinadas pelo paciente na autorização ou, nos casos em que a autorização não é aplicável, para fins legítimos, respeitando o caráter confidencial das informações contidas no PMP.
Tenho também ciência de que, no caso de pacientes falecidos, o paciente pode ter, ainda em vida, manifestado uma objeção à divulgação do seu PMP após a sua morte, de forma que a DaVita não poderá conceder acesso ao PMP.
No momento da retirada, será necessária: (i) a apresentação dos documentos anexados anteriormente; (ii) a apresentação de documento de identificação com foto; e (iii) a assinatura de recibo de entrega do PMP.
Sua solicitação foi realizado com sucesso, em breve entraremos em contato